Global helse og det digitale ville vesten

Årets Norad-konferanse skal belyse muligheter og utfordringer knyttet til digitalisering og utvikling. Ifølge Norad åpner digitalisering for store muligheter i utviklingspolitikken og kan være «et viktig virkemiddel for fattige land til å hoppe over utviklingstrinn mange rike land har gått gjennom».

Denne holdningen er også rådende innenfor feltet «global helse», hvor mange uttrykker stor tiltro til at digital helseteknologi tilgjengelig gjennom mobiltelefoner, nettbrett og datamaskiner skal bedre folkehelse globalt og utjevne forskjeller.

Ifølge Verdens helseorganisasjons generalsekretær Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus, er digitale teknologier avgjørende for å oppnå universell helsedekning - en viktig forutsetning for å nå FNs bærekraftsmål 3 om bedre helse. WHO utvikler derfor for tiden en global digital helse-strategi, som skal legges frem for organisasjonens medlemsstater på Verdens helseforsamling i mai 2020.

Stor tekno-optimisme

De siste årene har man sett økende interesse for «digital helse» blant bistandsaktører og private firmaer. Verdensbanken har investert mye i mobilapplikasjoner som setter gravide kvinner i kontakt med helsepersonell. Det har blitt utviklet en rekke digitale løsninger for diagnostisering, overvåkning og behandling av sykdommer, overføring av helseopplysninger, salg av helseforsikring og betaling for helsetjenester.

Det er også økende interesse for å bruke digital helsedata samlet inn av kommersielle aktører som grunnlag for å utvikle kunstig intelligens: Financial Times og det medisinske tidsskiftet The Lancet har nylig gått sammen om en kommisjon som skal vurdere hvordan kunstig intelligens kan forbedre helsetjenester i lavinntektsland.

Den nye politiske entusiasmen for såkalt «digital helse» gjenspeiler den grunnleggende teknologiske optimismen som har preget internasjonalt helsesamarbeid de siste tiårene, eksemplifisert av Bill og Melinda Gates Foundations fremvekst som den mektigste aktøren i global helsepolitikk. Denne optimismen er forankret i troen på at individet, markedet og innovasjonsdrevet utvikling kan fremme teknologiske løsninger for levering av helsetjenester som i prinsippet er kostnadseffektive og kvantifiserbare.

Men det er det ikke opplagt at ny teknologi vil føre til raskere utvikling innenfor helse. Innebygd diskriminering, høye kostander og svak regulering utfordrer idealet om at nye teknologier utgjør et «digitalt fellesgode» som vil utjevne globale og nasjonale helseforskjeller.

Diskriminerende digitalisering?

Digital teknologi er ikke nøytral, men utvikles og anvendes i sosiale og politiske kontekster. Dette betyr at selv om man benytter seg av såkalt «big data» og maskinlæring, kan forskjellsbehandling bygges inn i selve teknologien. En studie publisert i det anerkjente vitenskapelige tidsskriftet Science i oktober avslørte at en algoritme brukt av amerikanske sykehus og forsikringsselskaper for å effektivisere håndtering av behandling av rundt 200 millioner mennesker årlig, systematisk diskriminerer svarte pasienter.

FNs menneskerettighetsrapportør Philip Alston argumenterer for at fremveksten av det han kaller «den digitale velferdsstaten» globalt ikke bare tillater kommersielle aktører å overvåke innbyggere uten deres samtykke, men innebærer innebygde mekanismer for diskriminering mot vanskeligstilte innbyggere. Alston har påpekt at dette kan skje når digital overvåkning brukes for å rettferdiggjøre individers reduserte tilgang til offentlige ytelser.

Samfunnsvitere har begynt å kartlegge brukernes opplevelse av digitalisering innen helsesektoren og de utilsiktede sosiale konsekvensene. Sosialantropolog Nora Kenworthy viser at manglende tilgang til offentlige helsetjenester ligger bak den eksplosive veksten av medisinsk «crowdfunding» globalt, det vil si private innsamlingsaksjoner til helsekostnader gjennom digitale plattformer som GoFundMe.

Ifølge Kenworthy, utgjør slik crowdfunding «verdens minst effektive men mest lønnsomme sosiale sikkerhetsnett». Plattformene både reflekterer og forsterker ulikheter i helse fordi bare de pasientene som «fortjener» hjelp lykkes i å samle inn tilstrekkelige midler til behandling på denne måten, mens sårbare grupper og de som lider av komplekse, kroniske helsetilstander sjelden har vellykkede innsamlingsaksjoner.

Kostbare nyvinninger

Ideen om «digitale fellesgoder» innen helse er også utfordret av at tilgang til digitale nyvinninger ofte er svært kostbare, både for individer og for samfunnet for øvrig. Selv om gevinstene for kommersielle aktører ofte er enorme, betyr ikke dette at løsningene er kostnadseffektive fra et samfunnsøkonomisk perspektiv.

Mange digitale løsninger har liten eller usikker helsegevinst. Private mobilselskaper har oppnådd en sterk markedsposisjon i land fra Ghana til India gjennom mobiltelefonapplikasjoner for helse (såkalt mHealth), uten dokumentert helseeffekt for brukerne. Selv om teknologiselskaper ofte inngår samarbeider med myndigheter for å løse helseproblemer, sammenfaller ikke nødvendigvis deres motivasjon om å hente ut kommersielt utbytte med samfunnsøkonomiske hensyn. Historisk sett har også investering i kostbar digital teknologi gått på bekostning av mindre kostbare tiltak rettet mot sosiale helsedeterminanter.

Manglende styring og regulering

Den største trusselen mot digitalisering som et globalt fellesgode er mangelen på tydelige styringsstrukturer for kommersialisering og anvendelse av digital teknologi. Globale strukturer for finans og kommersielle insentiver har skapt et «ville vesten» preget av eierskap konsentrert i verdensdominerende teknologiselskaper som Google, Facebook og Amazon, kombinert med manglende lovverk og svak regulering.

Med helsedata som «den nye oljen», er store kommersielle interesser mobilisert. Samtidig kan disse interessene potensielt true personvern og individers eierskap av egne personopplysninger. Google har for eksempel nylig fått tilgang til en enorm mengde amerikanske pasientdata - uten krav om å varsle disse pasientene - takket være en avtale med et stort helsefirma. Målet er å utvikle kunstig intelligens som kan brukes av leger.

Mens svak regulering av teknologiselskaper er en global utfordring, ser vi særlig i lav- og mellominntektsland at teknologiselskaper overtar funksjoner som tidligere var statlig styrt, for eksempel gjennom salg av privat helseforsikring der offentlige helsetjenester har brutt sammen. I kombinasjon med en sterk teknologisektor, gir for eksempel Indias fragmenterte helsevesen - preget av uregulert privatisering - grobunn for en ny industri innen kunstig intelligens. Problemet er at det ikke finnes klare rammer for å sikre at den nye teknologien reduserer, heller enn øker, de enorme helseforskjellene i landet.

Hvordan navigere?

Digitalisering anses som sentral i global helsepolitikk og i utviklingspolitikken generelt. Mens sektoren vokser og utvikler seg i en rasende fart, retter vi for lite oppmerksomhet mot de globale maktstrukturene og de sterke økonomiske interessene som påvirker utformingen av investeringsprioriteringer, regler for eierskap og tilgang, og de politiske rammene for insentiver og regulering av ny digital helseteknologi både nasjonalt og globalt.

Hvordan bør vi navigere i det digitale ville vesten? Mulige tiltak for å sikre at ny teknologi blir et «digitalt fellesgode» kan være insentiver fra det offentlige til å utvikle teknologier som gagner alle, selv der hvor markedsinsentivene er svake. Et eksempel her er modellen brukt av GAVI-alliansen for å øke tilgang til vaksiner for barn i lavinntektsland. Sterkere konkurranselovgivning vil også svekke de store teknologifirmaenes markedsdominans, og dermed deres makt til å sette premissene for digital helse globalt.

Digitale teknologier kan også bedre tilpasses lokal kontekst ved å inkludere brukere fra sårbare grupper i utviklingsprosesser. Og der staten har forpliktet seg til universell helsetilgang, bør myndighetene ta ansvar for å utføre en grundig kostnadsanalyse av digitale løsninger for helsetjenester versus investering i mer grunnleggende infrastruktur for helse, som for eksempel velfungerende sanitetssystemer, bedre boliger og tiltak mot luftforurensing og andre trusler mot folkehelsen.

Før vi konkluderer at digitalisering gagner sårbare individer og grupper og fremskynder utviklingsprosesser, bør vi se nærmere på hva slags teknologier som utvikles, for hvem og med hvilket formål.

Kritisk diskusjon rundt digitalisering og global helse var tema for en tverrfaglig konferanse Universitet i Oslos ekspertpanel for forskning på helse og globalt styresett nylig arrangerte i samarbeid med New School, i New York. Programmet, sammendrag av innleggene og videopptak fra konferansen kan sees her: https://www.uio.no/english/research/interfaculty-research-areas/globalgov/globalgov-for-health/news-and-events/news/2019/conference-tek4healthequity.html