Betyr GAVI vaksiner til alle?

Den gang var mindre enn fem prosent av verdens barn blitt vaksinert mot de seks utpekte sykdommene; difteri, stivkrampe, kikhoste, polio, meslinger og tuberkulose, selv om vaksinene mot disse sykdommene var rimelige. EPI-initiativet skjøt fart med kampanjen Universal Childhood Immunisation (UCI). I 1990 under FNs toppmøte for barn erklærte FNs barnefond (UNICEF) at UCIs målsetning om 80% dekning var nådd. Da denne suksessen ble annonsert i 1990, hadde hovedaktørene opprinnelig planlagt å forsøke å nå de siste ti-tyve prosentene av jordas befolkning som fremdeles manglet vaksinedekning.
I stedet begynte det 30-årige forsøket med å vaksinere barn og voksne å smuldre opp i løpet av 90-tallet. Endringen skyldtes en mengde årsaker, inkludert krig, nye sykdommer (slik som HIV/AIDS) givertretthet og et skifte av ledelsen i WHO. (Dr. Hiroshi Nakajima fra Japan ble ny generaldirektør i organisasjonen, og etterfulgte dermed Dr. Halfdan Mahler som hadde vært en sterk talsmann for «helse for alle»). Endringene førte til at firmaer involvert i vaksinasjonsprogrammer la mindre vekt på å nå ut til ikke-vaksinerte befolkninger. På 90-tallet fulgte firmaene en mer selektiv framgangsmåte, både når det gjaldt utryddelsen av polio og i å utvikle og introdusere nye og bedre vaksiner.
Resultatene av vaksinasjonsforsøkene på 90-tallet var nedslående. I de fleste av verdens fattigste land sank vaksinedekningen. I 2000 hadde dekningen for de seks tradisjonelle vaksinene gått ned til 75 prosent. Enda verre var det at UNICEF slo fast at i 19 land, de fleste i Afrika, hadde vaksinedekningen mot difteri, stivkrampe og polio sunket til under 50 prosent. I 22 andre land hadde færre enn 75 prosent av barna fått poliovaksine. Og det fantes land som var enda hardere rammet: I Nigeria var det en nedgang fra 80 prosent i 1990 til 27 prosent i 1998. I samme periode i DR Kongo sank vaksinedekningen fra 46 prosent til 25 prosent, mens Togo gikk fra 100 prosent til 54 prosent. Resultatet er anslagsvis tre millioner dødsfall hvert år som kunne vært forhindret med vaksiner.

I DAG BLIR vaksineprogrammer tatt hånd om av et multimillion dollar fond, Global Fund for Children¹s Vaccines, som ble lansert av Global Alliance for Vaccines and Immunization (GAVI). Dette offentlig-private initiativet ble formelt lansert under Verdens økonomiske forum i Davos i januar 2000. Strategien bak GAVI er blant annet å bedre adgangen til grunnleggende vaksinetjenester, øke bruken av kostnadseffektive vaksiner, øke farten på innføringen av nye vaksiner, få fart på forsøkene på å framstille nye vaksiner og å gjøre vaksinering til et sentralt utviklingsspørsmål. Deltakerne inkluderer WHO, UNICEF, Verdensbanken, Bill og Melinda Gates Children¹s Vaccine Program, stiftelsen Rockefeller, organisasjonen International Federation of Pharmaceutical Manufacturers¹ Association (IFPMA) og noen nasjonale regjeringer.
Det globale fondet og GAVI oppsto da Bill og Melinda Gates fond ga 750 millioner dollar for å nå det «enkle» målet: «å gjøre alle barns rett til å bli beskyttet mot vaksinebekjempende sykdommer til en offentlig helsesak». Siden denne første donasjonen har fondet fått tilsagn om støtte fra regjeringene i USA (50 millioner dollar), Norge (125 millioner dollar), Storbritannia (fem millioner dollar) og Nederland (100 millioner dollar).

DET GLOBALE fondets virksomhet og GAVI ble diskutert på det første halvårige møtet med alle GAVIs samarbeidspartnere i Noordwijk i Nederland fra 20 til 21 november 2000. Etter en uavhengig gjennomgang anbefalte GAVI-styret det globale fondet å la 23 land få støtte for å styrke deres nasjonale vaksineprogrammer. I september ble tretten land valgt. Ti nye land ble valgt under styremøtet som etterfulgte GAVIs møte med samarbeidspartnerne.
Detaljer fra denne første runden avslører at til sammen 150 millioner dollar i vaksiner og økonomisk støtte skal gå til 13 allerede involverte land over en femårs periode. Detaljer fra den første utbetalingen (2000/2001) avslører at ti prosent av disse fondene er øremerket for å styrke vaksineapparatet, mens 90 prosent skal brukes til å introdusere nye vaksiner ­ for det meste hepatitt B. GAVIs politikk oppmuntrer til bruk av den nyutviklede DTP-hepatitt B vaksinen, spesielt i land med et svakt vaksinasjonsprogram. Dette kan indikere et fundamentalt skifte i vaksinasjonspolitikken fra tiden etter Alma Ata-møtet, hvor grunnleggende helsetjenester sto i fokus. Den gang var det dominerende temaet i internasjonal helsepolitikk lokal deltakelse, retten til helse og lik tilgang til ressurser. Nå ser det ut som om internasjonale helsepolitikere ikke lenger ser på utviklingslandene primært som mottakere av internasjonale basisvaksiner, men snarere som markeder for nye.
Ved å bruke høye summer på nye vaksiner risikerer GAVI og det globale fondet å skape ulikheter i folks helse i de landene de har pekt ut for å støtte. I ni av de landene som er utpekt i første runde, er vaksinedekningen under 75 prosent. Med dette nye initiativet vil imidlertid trolig de resterende 25 prosentene forbli uvaksinerte. Ved å innføre en hepatitt B-vaksine i disse landene vil barn som allerede er blitt vaksinert med den tradisjonelle EPI-vaksinen bli beskyttet mot nok en sykdom, mens de ikke-vaksinerte barna må fortsette å leve i dypeste fattigdom.

VEKTLEGGINGEN av å introdusere nye vaksiner gjør GAVI til en allianse hvor industrien gjerne vil delta. I GAVIs styre er det to representanter for industrien ­ en OECD-representant og en representant for utviklingslandene. Jean Stephenne, president i SmithKline Biologicals (et firma som produserer den DTP-hepatitt B kombinasjonen som i stor utstrekning blir benyttet), lanserte i en av møtets hovedtaler betingelsene for industriell deltakelse i alliansen. Disse inkluderte en garanti for «fornuftige priser», støtte til et troverdig og bærekraftig marked, respekt for internasjonale eiendomsrettigheter, et trappe-prissystem som beskytter mot gjeneksport av produkter fra utviklingsland til høykostnadsmarkeder og et forbud mot obligatoriske lisenser. I Noordwijk understreket industrirepresentantene viktigheten av å la forskningsbaserte selskap utvikle de nødvendige nye vaksinene, og sa at de var imot forslag om teknologioverføringer. De understreket at utviklingen av vaksiner er for kompleks for offentlige forskningsinstitusjoner og lokale produsenter i utviklingslandene.
Deltakerne i GAVI-prosjektet så ikke ut til å bry seg om de mulige interessekonfliktene mellom store forskningsbaserte selskapers markedsinteresse for nye produkter og det offentliges målsetning om å hindre barnedødelighet i utviklingsland.
Under møtet i Noordwijk var det noen få kritiske stemmer: «Vi vet hva som må gjøres», sa D. Muga, en representant for det kenyanske helsedepartementet. «GAVIs samarbeidspartnere tar seg ikke tid til å finne ut hvorfor vi ikke gjør det vi burde gjøre». Han la vekt på viktigheten av å støtte lokaladministrasjonen og å la landsbybefolkningen selv få ta ansvar.

HAR OFFENTLIGE/PRIVATE koblinger slik som GAVI styrket eller svekket rollen til FNs organisasjoner som WHO og UNICEF? Spørsmålet må bli stilt i lys av at disse organisasjonene hadde oppnådd nesten full vaksinedekning i 1990. Andre viktige spørsmål reises ut fra det faktum at i GAVI er FN-organisasjonene kun partnere, ikke ledere. WHOs generaldirektør skal sitte i styret de to første årene, og vil bli etterfulgt av UNICEFs leder Carol Bellamy. Men etter det er det uklart hvem som skal sitte i styret. GAVIs oppbygning gir ingen klare mekanismer for ansvarlighet (accountability). Det er heller ikke offentlig innsyn i beslutningsprosessen. Avgjørelsene blir tatt av et styre som domineres av givere, representanter fra Gates fondet og industriland som har gitt penger til det globale fondet.
Andre bekymringer er mangelen på stabilitet. Hva vil skje om en femårs tid når bidragene til Gates fondet er brukt opp? Vil den nødvendige globale, politiske viljen til fortsatt å støtte vaksinasjonsprogrammer i de fattigste landene fremdeles være til stede? Eller vil disse landene bli overlatt til selv i å finne ressurser til disse utvidede og dyrere programmene som GAVI står for? William Muraskin, en skribent som har studert offentlig helsepolitikk kom med følgende kommentar til Gates¹ initiativ: «Dette er strålende og jeg er imponert over Gates sine folk, men de besvarer ikke spørsmålet om bærekraftig utvikling».
Det er vanskelig å kritisere et vaksinasjonsinitiativ. Ingen er motstandere av økt vaksinedekning. Det er ikke det egentlige spørsmålet. Det vi heller må diskutere åpent er hva som fremmer disse tiltakene og sørger for at de når ut til dem som virkelig trenger det. Hvem sørger for at offentlig helsespørsmål blir satt framfor behovene til den private sektor eller den forskningsbaserte industrien? Kan private fond bli holdt ansvarlige i samme grad som myndigheter og FN-organisasjoner? Hvilket ansvar har nasjonale regjeringer for å holde fast ved sine forpliktelser for å nå dette målet? Som Jeffrey Sachs, en internasjonal økonom ved Harvard Universitetet og leder av WHOs kommisjon for makroøkonomi og helse har uttalt: «Det er ikke et år eller to med hjelp som behøves, men 20 år. Det Gates har gjort er fantastisk, men Gates alene kan ikke greie dette».
(Innlegget er forkortet, red.)

Anita Hardon er senior lecturer ved Medical Anthropology Unit ved Universitetet i Amsterdam. Hun er aktiv i det alternative helsenettverket HEALTH ACTION INTERNATIONAL EUROPE.