Mangelfull kunnskap om hiv

Tal publisert av FN skulle derimot tyde på at dramaet er enno meir alvorleg, at levealderen er såpass låg som 40 år. CSO i Botswana hevdar at FN overdriv, driv ei «forjævlisering» (sitat) av situasjonen. Diverre er ikkje slik usemje unik for Botswana. Ein tilsvarande tvist finn vi i nabolandet Zambia, der leiaren for CSO står fast på at forventa levealder er 50 år, mens FN reknar den til 40 år.

Eit vesentleg poeng når ein skal vurdere dette, er at metodane for estimering er ulike. Estimatet av hiv-prevalens ( prosent som er smitta av hiv) utgjer den kritiske faktoren i FN sin modell. Diverre kan begge metodane gi utrekningar med store feil, noko som er ein god illustrasjon på framleis store manglar i vår kunnskap om ei rekke forhold ved hiv. Vi er usikre både i vår kunne om demografiske effektar og om utbreiinga av hiv.
Nye studiar tyder på at etablerte modellar for estimering av mortalitet og levealder (basert på folketeljingar), ikkje gir valide resultat når dei blir brukte i befolkningar som er tungt ramma av hiv. Ved Senter for internasjonal helse har vi i fleire år studert samanhengen mellom hiv og mortalitet i Zambia. Dette har skjedd i nært samarbeid med CSO i Zambia, og nett no har vi her ved senteret to medarbeidarar frå CSO i sving med sine doktorgrader. På den globale AIDS-konferansen i Bangkok i år la vi fram funn som synte at tradisjonelle modellbaserte estimat på mortalitet hos vaksne gir altfor låg mortalitet når hiv-prevalensen er høg. «Gullstandarden» vi etablerte var direkte estimat av mortalitet basert på studiar av hiv i den generelle befolkning. Deltakarane i desse blei testa for hiv (25 prosent smitta i den urbane befolkninga), for deretter å bli følgde opp i tre år med blant anna registrering av vital status. Eit døme på funn i den urbane befolkning var at gullstandarden (faktisk estimert dødsrate) var 3,7 gonger høgare enn det den tradisjonelle modellen viste. Utrekningar basert på desse funna tyder at levealderen i Zambia er tett under 40 år.

Diverre er det mest truleg at CSO i Botswana fall i den same gropa som deira kollegaer i Zambia. Men historia endar ikkje her. CSO i Botswana har lagt fram ein rapport der dei har brukt alternative måtar å rekna ut levealder på (framskriving av befolkninga, og den finnest på CSO si heimeside: www.cso.gov.bw). Her er estimat på hiv-prevalens den kritiske føresetnaden i modellen (i prinsippet lik den FN brukar). Interessant nok, når føresetnaden om ein hiv-prevalens på 36 prosent blir lagd inn, (som er prevalensen registrert hos gravide kvinner i Botswana), kjem dei fram til same låge estimatet på levealder som FN. Eksempelvis, for at modellen skal gi ein levealder på 55 år (som CSO i Botswana hevdar), må hiv-prevalensen setjast såpass lågt som 18 prosent. Rapporten konkluderer med at det er behov for betre data og betre forståing av korleis hiv verkar inn på mortaliteten, for å betre klargjere av kva effektar hiv har. Dei ser likevel ut til å ha lita tru på at hiv-prevalensen i blant vaksne menn og kvinner (15-49 år) er identisk med den blant gravide kvinner (36 prosent).
Den vesentlegaste grunnen til at FN sine estimat på levealder ikkje kan reknast som gullstandard, er usikre hiv-estimat. Kenya er det aller verste eksempelet så langt på feil i slike estimat. Det nasjonale hiv-estimatet ble redusert i løpet av nokre få år 15 prosent (2001) til 6,7 prosent i 2004 (aldersgruppe 15-49 år). Dette skuldast ikkje redusert smitte av hiv, men at ein hadde fått tilgang på nye og betre data. Generelt kan ein seia at like til for få år sidan var massen av slike nasjonale estimat basert på data frå gravide kvinner (dei som møter opp til helsekontroll). Blant anna med basis i våre studiar i Zambia (der hiv-studiar i den generelle befolkning er utført sidan 1995), er tala for prevalens hos gravide svært nær det vi finn hos menn og kvinner (samla) i den generelle befolkning (samanlikningar gjort innan same geografiske område). Av praktiske og økonomiske grunnar må hiv-data frå gravide måtta bli henta frå eit lite utval klinikkar rundt i landet, og måten desse klinikkane er valde ut på vil derfor spela inn på kor representative estimata blir. I tilfellet Kenya var urbane klinikkar overrepresenterte i utvalet, og estimatet blei altfor høgt fordi smittespreiinga som oftast er høgast i urbane strøk.

Botswana har så langt ikkje skaffa seg data på hiv frå den generelle befolkninga. Men slike data forventast på plass om kort tid. Mange av oss som lenge har vore involverte i denne type forsking vil ikkje bli forundra over vi her får indikasjonar på at epidemien er overestimert i Botswana. WHO/UNAIDS sin hiv-prevalens modell gav eit estimat på 37,3 prosent i 2004. Zambia er til no det einaste eksempelet der det er omtrent perfekt match mellom estimata frå gravide kvinner og tilsvarande i den generelle befolkning (basert på eit nasjonalt representativt utval). Denne perfekte matchen er imidlertid ikkje blitt gjort kjent - av den grunn at WHO/UNAIDS i mange år ved ein feil (og under store protestar) har oppgitt ein altfor høgt hiv-prevalens (21,5 prosent - mens våre estimat var 16,5 prosent).
Bistandsaktuelt fekk fram ein tvist som illustrerer kritiske manglar i kunnskapen om hiv. Desse manglane gjeld ikkje berre kunnskapen om den brutale demografiske effekten av hiv. Vi observerer at fleirtalet av nasjonale program sit med altfor mangelfull kunnskap (og kompetanse) som grunnlag for å gjera rimelege vurderingar av effektane av førebygging. Slike manglar, utgjer ei alvorleg hindring for effektiv førebygging.

Knut Fylkesnes er professor, Dr. Philos ved Senter for internasjonal Helse, Universitetet i Bergen.