Stoltenberg tar grep om bistanden

I 15. etasje i høyblokken i regjeringskvartalet sitter Tore Godal (66). Tidligere generalsekretær i Gavi og av mange kalt «hjernen bak Gavi». Nå skal spesialrådgiveren for statsminister Jens Stoltenberg sørge for at Norge lykkes med sin ambisjon om å nå tusenårsmål 4 - å redusere barnedødeligheten med to tredjedeler innen 2015.
- Med en statsminister som er direkte engasjert, gir det oss store muligheter for å kunne bli en pådriver internasjonalt, sier Godal.
- Hvorfor sitter du her på statsministerens kontor og ikke i Utenriksdepartementet?
- Det må du spørre statsministeren om.
- Men organisasjonsmessig - hva er fordelene og ulempene med å skape et lite «minibistandskontor» her ved statsministerens kontor?
- Det var bred enighet om at det var ønskelig å ha en person her på grunn av statsministerens spesielle engasjement.
- Hvor involvert er statsministeren i dette arbeidet? Følger han det daglig?
- Nei, jeg vil ikke si daglig. Men han følger jo med og får regelmessig orientering. Han er svært engasjert. Det er en klar fordel at dette arbeidet forankres på toppnivå.

Storsatsing i nye land. Gjennom engasjementet for vaksiner har statsminister Stoltenberg satt sitt stempel på bistandsbudsjettet. I år vil Gavi-relatert støtte utgjøre nærmere 2,5 prosent av den totale bistanden. I tillegg til innsats for å øke vaksinedekningen i typiske bistandsland, satses det også stort på direkte norsk samarbeid med atypiske bistandsland som India, Pakistan og Nigeria. Alle disse med statsledere som Jens Stoltenberg har møtt personlig i løpet av de siste månedene.
Lengst har arbeidet kommet i India - landet som høsten 2003 sa fra at de ville avvikle all bilateral bistand fra 22 givere, og heller klare seg selv. Blant disse «utstøtte» var også Norge.

- Inderne er interessert i et samarbeid om å nå tusenårsmål 4. Vi har ikke bundet oss opp til noe ennå, men er nå i en utredningsfase for å se om Norge kan bidra med noe som vil være nyttig og effektivt, forteller Godal.
Den foreløpige planleggingsrammen for India-satsingen er på 500 millioner kroner over fem år - noe som i så fall vil være den største norske enkeltbevilgningen til et landprosjekt noen gang. Arbeidet skal rettes mot fem delstater. Hovedformålet er å nå delstater der en har mulighet til å nå mange barn, noe som vil være et bidrag for å nå tusenårsmål 4. De regionene hvor barnedødeligheten er aller høyest, er foreløpig ikke involvert.
- Hvorfor disse landene, som ikke er tradisjonelle norske bistandsland for Norge?
- Statsministeren vil gjøre det han kan for å nå tusenårsmål 4. Dette målet Av de ti millioner barn som dør årlig, er 2,2 millioner i India. Vi når ikke tusenårsmål 4 uten at barnedødeligheten reduseres i de landene hvor flest barn dør, sier Godal.
I likhet med statsministeren er han opptatt av at de norske midlene skal gi resultater - og det raskt.
- En statsminister kan ikke lett forholde seg til 20 små land. Men han kan forholde seg enkelt til noen få, store land, sier Godal.
Han legger til viktigheten av personlig kontakt mellom ledere for å få ting gjort.

For ambisiøse mål. En av hovedmålsetningene da Gavi ble etablert, var å å sørge for at 80 prosent av utviklingslandene ville ha dekning på minst 80 prosent i alle distrikter mot difteri, stivkrampe, polio, meslinger og tuberkulose - såkalte basisvaksiner - innen utgangen av 2005.
- Hvor langt unna dette målet er man i dag?
- Dette viste seg å være et for ambisiøst mål. I 2004 hadde Gavi-landene en snittdekning av basisvaksiner på 74 prosent. Nå er det ikke mange helsetjenester som når ut til over 70 prosent av barna, så slik sett kommer vaksinasjon bra ut. Men det er ikke bra nok, sier Godal.
Han forklarer at tallmessig var det 30 millioner barn årlig som ikke ble nådd med disse basisvaksinene da Gavi startet opp. Dette er i dag redusert til om lag 24 millioner barn årlig.
- Fremdeles et altfor høyt tall, sier han.
Fokuset nå må rettes mot investeringer i helsetjenester samt det å få fram nye vaksiner for å øke dekningen, mener Godal. I dag brukes halvparten av midlene i Gavi til å støtte helsesektoren i landene, mot en tredel tidligere.
- Jeg støtter en slik dreining. Samtidig er det viktig at Gavi ikke mister sitt fokus på vaksiner. Det kan også være at Gavi ikke er rette organ til å støtte opprustning av helsesektoren. Kanskje bør dette være en oppgave for bilaterale givere, sier Godal.

Mangel på perspektiv. Nettopp mangel på ressurser i helsesektoren og det å se vaksiner i et større nasjonalt helseperspektiv, er én av hovedinnvendingene mot Gavi. En internasjonal ekspertgruppe som har sett på globale helseinitiativer for smittsomme sykdommer (Health System Capacities in Developing Countries and Global Health Initiatives On Communicable Diseases) trekker fram India og Kina som eksempler på steder der Gavi-initiativene i for liten grad er forankret i landenes totale helsesatsing - men opererer på siden av dette.
«Dette fordi Gavi har fokusert på økonomisk bærekraft av egne programmer, og ikke vært tilstrekkelig involvert i overordnede helsespørsmål og problemstillinger knyttet til ressurskapasitet på nasjonalt nivå og konsekvenser ved omrokkering av midler til vaksinering i forhold til andre helsesektoraktiviteter», heter det i notatet fra ekspertgruppen.

Dyrere vaksiner og monopol. En annen hovedinnvending mot Gavi er at vaksinealliansen framfor å fokusere på det gamle, ordinære vaksineregimet har introdusert nye og dyrere vaksiner. Mens de tradisjonelle basisvaksinene kostet 1-2 dollar per barn, koster de nye såkalte kombinasjonsvaksinene om lag 10 dollar. Godal bekrefter prisforskjellen.
- Det viktige her er å skape et marked, slik at flere produsenter begynner å utvikle kombinasjonsvaksiner. Vi forventer derfor en prisreduksjon når flere aktører er på markedet, forteller Godal,
Legemiddelprodusenten GlaxoSmithKline er i dag eneprodusent av kombinasjonsvaksiner. Men på Gavis nettsider nevnes det at 11 produsenter nå har søkt om å produsere denne vaksinen.
- Derfor forventer vi en betydelig reduksjon i pris. Men det vil alltid være en periode hvor vaksinene vil være dyrere, der det internasjonale samfunnet må investere før mottakerlandet kan overta, forteller Godal og forklarer at Gavi nå har forlenget tidshorisonten for støtte fra 2005 til 2015 - en såkalt broperiode. Gavi dekker kostnadene som går utover det alliansen regner med at den endelige prisen på vaksiner vil ende opp på.

Ti ganger så dyrt. Ekspertgruppen som har sett på globale helseinitiativer bruker Kenya og deres Expanded Program of Immunization (KEPI) som eksempel. Der var kostnaden i utgangspunktet én dollar per barn. Med Gavi er prisen tidoblet.
«Hvert år har KEPI mottatt om lag 100 millioner kenyanske shillling fra sentrale myndigheter i støtte til vaksinering. Nå vil de be om omkring 12 ganger så høyt beløp».
Ekspertgruppen skriver videre at tilbakemeldinger fra landene selv - både India, Kenya og Malawi - går ut på at de prosjektene Gavi støtter hadde vært mer bærekraftige dersom Gavi hadde fokusert på rimeligere vaksiner - og nye vaksiner kun der det er mulig - noe som var utgangspunktet da Gavi ble startet opp.

Hva med de fattigste? Fokuset på resultater i kappløpet om å nå tusenårsmål 4 har også fått mange til å spørre seg: Når man de fattigste - de som er vanskeligst tilgjengelig og derfor mer kostbart å nå? Eller blir det slik at bare de som allerede har fått de grunnleggende vaksinene - der det allerede er et etablert et system for vaksinering - som får påfyll av nye og bedrede vaksiner?
- Klarer vi å nå over 90 prosent i gjennomsnitt med basisvaksinene, så er det veldig bra. For å stimulere til dette lanserte vi et tiltak der mottakerlandene fikk 20 dollar for hvert ekstra barn som ble vaksinert. Dette for å nå de fattigste - de som bor i perifierien. Vi ba også landene om å gå systematisk igjennom hvor barna som ikke ble nådd var, og hvorfor.
Godal forteller at landene selv står fritt til å bestemme hvordan disse ekstramidlene skal brukes.
- I mange tilfeller valgte myndighetene å kjøpe inn sykler eller motorsykler for å komme fram. Andre land brukte pengene til å betale helsearbeidere ekstralønn for å jobbe i periferien. Andre land igjen la disse ekstramidlene til det vanlige helsebudsjettet.
Ifølge Godal selv viser rapporteringene på landnivå at om lag 70 prosent av disse ekstramidlene er blitt brukt i distriktene.
- Men det viktige var å vurdere resultatet - hvor mange barn som ble nådd - og ikke hvordan pengene ble brukt, sier Godal.

Les hele rapporten om globale helseinitiativer her.